ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้โรงพยาบาลจุฬาภรณ์ ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ เก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลข้างต้นของข้าพเจ้า เพื่อติดต่อข้าพเจ้าในการติดต่อนัดหมายเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลจุฬาภรณ์และหรือเรื่องอื่น ๆ ที่ข้าพเจ้าสนใจหรือที่เห็นว่าเป็นประโยชน์แก่ข้าพเจ้าได้
โดยข้าพเจ้าให้ถือเอาการเลือก "ยินยอม" ในแบบฟอร์มนี้เป็นการแสดงเจตนายินยอมของข้าพเจ้าแทนการลงลายมือชื่อเป็นหลักฐาน ทั้งนี้ ก่อนการแสดงเจตนาดังกล่าวข้างต้น ข้าพเจ้าได้อ่านและรับทราบเกี่ยวกับนโยบายความเป็นส่วนตัว (Privacy Policy) แล้ว*